Stillen fördern
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Wunde Mamillen (Wunde Brustwarzen)
Ein verbreitetes Problem
Probleme der Brust, allen voran wunde Mamillen, sind neben der Sorge um eine ausreichende Milchbildung die erstgenannten Gründe, die das Stillen erschweren und häufig zum verfrühten Abstillen führen.
Für die Behandlung und Therapie von wunden Mamillen gibt es nach wie vor wenig evidenzbasierte Empfehlungen. Verstärkte Forschung rund um dieses Thema ist dringend notwendig! In der AWMF S3-Leitlinie „Therapie entzündlicher Brusterkrankungen in der Stillzeit“ (2013) werden evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen gegeben. Die Leitlinien werden zur Zeit (12/2018) überarbeitet.
Die Leitlinie von 2013 finden Sie hier:
Diese Fachseite nimmt auf die Leitlinie Bezug, ergänzt jedoch die vorgeschlagenen Maßnahmen um weitere Erkenntnisse: vorwiegend verwenden wir aktuelle englischsprachige Literatur als Grundlage und beziehen uns zusätzlich auf Erfahrungen aus der Praxis.
7. Tag pp, infizierte Mamille mit daraus folgender Mastitis – © G. Nindl 
Sehr große, weit eingezogene Mamille - sehr wund, blutig, schmerzhaft – © G. Nindl
Mögliche Ursachen wunder Mamillen
- Nicht korrekte Anlegetechnik - zu wenig Brustgewebe im Mund
- Saugen ohne Milchfluss und zu starker Kompression der Mamille ohne Entlastung
- Schwellung bei der Initialen Brustdrüsenschwellung (Milcheinschuss)
- Nicht korrektes Saugverhalten, Saugen mit extrem hohem Vakuum
- Abnorme Gaumenform, zu kurzes Zungenband, zu kurzes Lippenband, sehr kleiner Mund
- Besondere Mamillenformen (u.a. sehr große Mamillen)
- Verwendung von Stilleinlagen: Druck auf die Mamillen, Feuchtigkeit, mangelnde Hygiene
- Nicht korrekter Einsatz von Milchpumpen (Pumptrichter zu groß oder zu klein, zu hohes Vakuum)
- Verwendung von zu viel Salbe / Seife oder Empfindlichkeit dagegen
- Müdigkeit, Stress, Ernährungsdefizite, allgemeine Unsicherheit
- und andere
Vasospasmus oder Soor können in jeder Phase der Stillzeit auftreten und ebenfalls zu wunden Mamillen führen. Sie erfordern differenzierte Behandlung!
Prävention und Lösungsansätze
- Korrektes Anlegen und Positionieren als wichtigste Prävention
- Milchspendereflex auslösen (Entspannung, Brustmassage)
- Wechselnde Stillpositionen, Intuitives Stillen/ vom Baby gesteuertes Anlegen besonders fördern
- Stillen nach Bedarf von Kind und Mutter - idealerweise beendet das Baby die Stillmahlzeit, eventuell das Vakuum mit dem kleinen Finger lösen, um das Baby von der Brust zu nehmen.
- Gutes Management der Initialen Brustdrüsenschwellung (Milcheinschuss)
- Muttermilch an der Brust trocknen lassen – pflegt, schützt und hat heilende Wirkung
- Mamillen trocken halten, aber Austrocknung vermeiden
- Lanolin (hochgereinigt) dünn auftragen
- Keine Stilleinlagen in den ersten Lebenstagen. Wichtig ist Luftzufuhr und optimale Blutzirkulation (gut durchblutetes Gewebe wird weniger wund und ist elastischer)
- Vermeidung von Schnuller und Flaschen
Zu den Mythen zählt, dass zu langes Anlegen des Kindes zu wunden Mamillen führt. Bei einer korrekten Anlegetechnik ist keine Einschränkung der Stillzeit nötig. Eine zeitliche Begrenzung kann dagegen zu mangelhafter Milchproduktion und Gedeihstörungen beim Baby führen. Auch die Ansicht, dass hellhäutige Frauen eine Neigung zu wunden Mamillen haben, konnte wissenschaftlich nicht bestätigt werden (Lauwers & Swisher, 2016: 379).
Treten wunde Mamillen auf, ist schnelle Hilfe notwendig.
Folgende Vorgehensweise wird empfohlen:
- genaue Anamnese
- Schmerz-Skala für die Einschätzung und Verlaufskontrolle (Wilson-Clay & Hoover, 2017:54)
- Ursachen suchen
- Stillmanagement überprüfen
- Überprüfen der oralen Anatomie des Babys und des Saugverhaltens
- Beobachtung einer Stillmahlzeit und Beurteilung der Mamille vor und nach dem Stillen
- Einsatz eines Schmerzmittels, erste Wahl Ibuprofen (Lauwers & Swisher, 2016:380)
Stillmanagement bei wunden Mamillen:
- Milchspendereflex auslösen - Entspannung, Brustmassage
- Vom Baby gesteuertes Anlegen fördern (Intuitives Stillen)
- Kontrolle von Stillposition und Anlegetechnik
- Stillpositionen wechseln, zuerst die Brust geben, die nicht oder weniger stark betroffen ist
- Häufiges Stillen (8-12x in 24 Stunden), bei jeder Mahlzeit lange genug stillen
- Eventuell Stillhütchen, der Einsatz sollte immer gut überlegt werden, korrekte Handhabung!
- In Einzelfällen Stillpause & Pumpen bzw. Entleeren der Brust von Hand; Verabreichung der MM mit stillfreundlichen Zufütterungsmethoden (Becher, Löffel, Spritze). Abpumpen bevorzugt mit einer elektrischen Pumpe mit weichem Einsatz sowie Doppelpumpset. Um das Abpumpen angenehmer zu machen, kann vor dem Abpumpen Lanolin-Salbe auf die Areola gegeben werden.
Therapie
Bei offenen Verletzungen und Rhagaden ist Hygiene die erste Pflegemaßnahme! Wundreinigung nach dem Stillen ist eine Voraussetzung für eine rasche, störungsfreie Wundheilung. Die Wundabdeckung dient der Erhaltung eines feuchten Milieus und fördert dadurch den physiologischen Heilungsvorgang.
Wunde Mamillen - Stadien I - IV
I. Schmerzen oder Irritation bei intakter Haut, Rötung, Quetschung, Ödem, Schwellung
II. Verletzung der Haut, Hämatom, Risse, oberflächliche Rhagaden
III. Verletzung der Haut bis in tiefere Schichten, blutig, tiefe Rhagaden, Blasen, Ulceration
IV. Tiefe Verletzung, Infektion, Eiter, Ablösung von Epidermis (Erosion)
(angelehnt an: Lauwers & Swisher, 2016:382; Walker 2017:580)
Zur Reinigung und Pflege gibt es verschiedene Möglichkeiten, aus denen je nach Situation differenziert gewählt werden soll.
1. Reinigung der Wunde:
- Wundreinigung nach dem Stillen ist eine Voraussetzung für eine rasche, störungsfreie Wundheilung
- Nach dem Stillen mit physiologischer Salzlösung reinigen (reinigt und heilt), sehr geeignet für den Klinikbereich
- Im häuslichen Bereich regelmäßiges Abwaschen mit warmem Wasser und ph-neutraler Seife
- Bei Entzündungszeichen ist die Anwendung eines Mittels zur Wund- und Schleimhautdesinfektion hilfreich (z.B. Octenisept®)
2. Pflegemaßnahmen:
- Muttermilch nach dem Stillen auf Mamille und Areola verstreichen (Lauwers & Swisher, 2016:386)
- Pflege mit Lanolin-Salbe (z.B. Lansinoh®, PureLan® ARDO GoldCream®)
- Die Wundabdeckung dient der Erhaltung eines feuchten Milieus und fördert dadurch den physiologischen Heilungsvorgang. Z.B. Lanolin, dick aufgetragen auf die offene Stelle (Salbenverband), Multi-Mam Balsam® oder Multi-Mam Bio-aktive Kompressen® (Vorsicht: Gewebe soll nicht aufgeweicht werden!)
- Mit Vorsicht und nur bei korrekter hygienischer Anwendung: Hydrogel-Stilleinlagen®
- Druck auf die Mamillen vermeiden, um eine gute Durchblutung zu gewährleisten, z. Bsp. durch "Wiener Brust-Donuts". Sie bieten einen angenehmen, saugfähigen Schutz vor weiterer Belastung der Mamille. Die Anleitung zum Nachbau stellen wir Ihnen hier zum Download zur Verfügung. Es werden auch industriell gefertigte Donuts zum Kauf angeboten.
Wunden sind Eintrittspforten für Keime!
Staphylococcus aureus ist der häufigste Keim auf der Haut und im Mund des Kindes. Mastitiden sind signifikant häufiger nach dem Auftreten wunder Mamillen.
3. Zusätzliche Maßnahmen bei Infektion/ schlechter Heilung
- Bei infizierten Wunden ist eine antibiotische Salbe indiziert (Lauwers & Swisher, 2016:380). Bactroban®, evtl. Bactroban Nasensalbe, Wirkstoff Mupirocin – ärztliche Verschreibung, Off-Label-Therapie
- Eine orale Antibiose kann in Einzelfällen notwendig sein. Aufgrund von neuem Wissen über das Mikrobiom der Brustdrüse und die Veränderung durch Antibiotika-Gabe scheint ein zurückhaltender Einsatz ratsam.
- Salbenmischungen (Kombination von Antimykotikum, Antibiotikum und Cortison) können die Heilung beschleunigen, da häufig Mischinfektionen auftreten. Beispiele für mögliche Produkte:
- Decoderm®comp Creme mit Flupredniden (Cortison) und Gentamicinsulfat (Antibiotikum)
- Decoderm tri® oder Vobaderm® mit Flupredniden (Cortison) und Miconazol (Antimykotikum mit antibakteriellen Effekte gegen Staphylokokken und Streptokokken)
Alle oben genannten Salben werden nach dem Stillen und nach der Reinigung der Wunde mehrmals täglich (ca. 3-4x) dünn aufgetragen. Sie müssen vor dem nächsten Stillen nicht abgewaschen werden. Für das gestillte Kind sind alle Inhaltsstoffe bei kurzer Behandlungsdauer (einige Tage bis ca. 1 Woche) unbedenklich (Schäfer/Spielmann, 2012).
Cremes auf Basis von Lanolin kombiniert mit anderen Inhaltsstoffen, die vor dem Stillen abgewaschen werden müssen, sind zu wenig erforscht bezüglich kindlicher Verträglichkeit und sind daher zu vermeiden. Andere Maßnahmen - wie z. B. Johanniskrautöl, Rotlicht, Teebeutel. etc. - entsprechen nicht den aktuellen Behandlungsempfehlungen.
Wunde Mamille über Wochen mit Infektion der ganzen Brust, zusätzlich Vasospasmus, der die Heilung erschwert – © G. Nindl 
Gleiche Brust wie voriges Bild, Besserung nach systemischer Antibiose und lokaler Behandlung mit Mischsalbe, sowie Behandlung des Vasospasmus. Vollständige Ausheilung nach 3 Wochen – © G. Nindl
Differentialdiagnosen
Wunde Mamillen können in Folge von oder in Kombination mit Soor oder Vasospasmus auftreten. Auch Ekzeme oder andere Hauterkankungen können Verletzungen, Rhagaden und offene Wunden mit sich bringen. Die Behandlung muss dementsprechend angepasst werden.
Umgang mit Stillhütchen
Bei Stillproblemen ist schnelle Hilfe durch kompetente Beratung wichtig. Häufig bringt eine Überprüfung und Verbesserung der Stillposition, des Erfassens der Brust, der Stillfrequenz oder der Dauer einer Stillepisode den entscheidenden Hinweis zur Lösung des Problems.
Vor dem Einsatz eines Stillhütchens ist zuerst zu überlegen, ob alle genannten Maßnahmen und Techniken bereits versucht worden sind.
Erstmaßnahme bei schläfrigen, saugschwachen oder den Mund schlecht öffnenden Babys ist Haut-zu-Haut-Kontakt und „Intuitives Stillen“. Bei wunden, schmerzenden Mamillen ist das Anlegen besonders intensiv zu überprüfen, auch hier ist Intuitives Stillen häufig ein guter Lösungsansatz.
Wenn ein Stillhütchen verwendet wird, bleibt das Ziel weiterhin, das Baby korrekt an der Brust der Mutter anzulegen und zu stillen sowie die Hütchen nach Möglichkeit nur vorübergehend und für kurze Zeit zu verwenden. Keinesfalls kann das routinemäßige Verteilen von Stillhütchen eine kompetente und einfühlsame Stillberatung ersetzen.
Auch beim Stillen mit Stillhütchen ist unbedingt auf die richtige Position und Anlegetechnik zu achten. Die Verwendung von Stillhütchen kurz nach der Geburt im Kreißsaal oder am ersten Tag ist kritisch zu betrachten. Bonding und Selfattachement sind Mittel der Wahl um ein Baby, das die Brust noch nicht erfassen kann, zur Brust zu bringen. Ergänzend dazu sollte Kolostrum per Hand gewonnen und mit Spritze / Löffel verabreicht werden.
Inkorrektes Anlegen, ineffiziente Trinktechnik – © Breastfeeding Atlas, 2005 
Korrekte Anlegetechnik, guter Sitz – © Ch. Dörr
Um die Milchbildung abzusichern, ist zu Beginn 1-2x täglich zusätzliches Pumpen hilfreich, bis das Baby gut zunimmt. Falls das Baby zu schwach saugt und auch mit Hütchen nicht effektiv trinkt, ist es nötig, mehrmals täglich zusätzlich zu pumpen, um eine ausreichende Milchbildung zu etablieren. Engmaschige Gewichtskontrollen bis zur Etablierung der Milchmenge sind empfehlenswert.
Nachfolgend stellen wir Ihnen unser aktuelles Skriptum "Umgang mit Stillhütchen" mit weiteren Informationen zum Download zur Verfügung: