Stillen fördern

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Letzte Aktualisierung dieser Seite: 7/2023
Milchstau oder Mastitis gehören zu den häufigsten Problemen in der Stillzeit und gehen meist mit einer belastenden und schmerzhaften Erfahrung einher. Daher ist es besonders wichtig, schnelle und effektive Maßnahmen zu ergreifen und die Mutter in dieser Phase einfühlsam zu unterstützen.
Wenn Brustprobleme wie Milchstau, Mastitis oder Abszess auftreten, äußern Frauen oft den Wunsch nach einem raschen Abstillen. Während der akuten Krise wäre Abstillen allerdings kontraindiziert und würde die Situation verschlimmern. Die Mutter benötigt daher Unterstützung beim Überwinden der Krise und zugleich die Gewissheit, dass sie nach Abklingen der Mastitis fachlich kompetent beim Abstillen begleitet und unterstützt wird, sofern sie noch immer den Wunsch danach haben sollte.
Wichtig zu wissen: Das Weiterstillen in der akuten Phase gehört zu den wichtigsten therapeutischen Maßnahmen und ist unproblematisch für das Kind. Eventuell notwendige Medikamente können so gewählt werden, dass sie stillverträglich sind.
Das ganz aktuelle ABM-Protokoll Nr. 36 ("Mastitis-Spektrum"), kann als gute Grundlage für Standards weltweit gelten. Wir haben im Juni 2022 dieses Protokoll zusammenfassend auf Deutsch für den EISL-Newsletter vorgestellt:
→ Neues ABM-Protokoll N. 36: Mastitis-Spektrum
Im Jahr 2013 wurde die S3-Leitlinie „Therapie entzündlicher Brusterkrankungen in der Stillzeit“ für den deutschsprachigen Raum veröffentlicht und befindet sich noch immer in Überarbeitung. Derzeit steht die
Leitlinie nicht auf der AWMF-Webseite zur Verfügung.
Nach heutigem Verständnis handelt es sich beim Begriff „Mastitis“ eigentlich um ein Spektrum an Symptomen und Ursachen. Allen gemeinsam ist, dass das gesunde natürliche Mikrobiom der Brust gestört ist und sich Keime anreichern können, die zu den typischen Symptomen führen.
Auch ein Milchstau gehört im Grunde bereits in das „Mastitis-Spektrum“, im Englischen wird meist gar nicht scharf zwischen diesem Zustand und einer Mastitis unterschieden. Im deutschsprachigen Raum halten wir es trotzdem weiterhin für sinnvoll, eine sprachliche Abgrenzung vorzunehmen, es sollte uns jedoch bewusst sein, dass die Übergänge fließend sind und auch beim Milchstau die Ursache in einem gestörten Mikrobiom der Brust liegen kann.
In der gesunden Brust kleidet ein Biofilm die Milchgänge aus, bestehend aus einer heterogenen Bakterienpopulation. Dadurch wird der Milchfluss unterstützt.
Dieses natürliche Mikrobiom kann in ein Ungleichgewicht geraten („Mammary dysbiosis“) und die Störung der mikrobiotischen Balance zum Entstehen von Fluss-Störungen beitragen.
Bei einer Mastitis kommt es in den Milchgängen durch vermehrtes Wachstum pathogener Keime zu einer Verdickung des Biofilms sowie einer Entzündung des Epithels, einer Vergrößerung des Druckes im
Milchgangssystem und dadurch zu vermindertem Blut- und Lymphfluss. Das Risiko einer Infektion steigt, da Bakterien nicht durch das lymphatische System abtransportiert werden.
Ein Milchstau kann als lokal begrenzte Stelle oder als Schwellung und Rötung einer ganzen Brust auftreten.
Typischerweise ist der Stau die Folge von ineffektivem oder zu seltenem Entleeren der Brust und kann in allen Phasen der Stillzeit auftreten. Eine Stillpause oder gar ein Abstillen sind kontraindiziert, die Situation würde nur schlimmer werden! Dass die Milch ins Fließen kommt, ist wichtiger Teil der Therapie.
Eine strenge Unterscheidung zwischen einem Milchstau und einer beginnenden Mastitis ist nicht immer möglich, der Übergang fließend. Grundsätzlich gilt: je früher Gegenmaßnahmen ergriffen werden, umso rascher kann der fortschreitende Verlauf gestoppt werden.
(Wambach/Spencer, 2021:257ff; Lawrence, 2022:583ff; ABM-Protokoll #36, 2022)
(Lauwers/Swisher, 2021:415; Walker, 2023:524; ABM-Protokoll #36, 2022)
UNBEDINGT BEACHTEN
• Keine Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr!
• Keine festen Massagen, Druck in die Tiefe, keine schmerzhaften Maßnahmen!
• Keine Prolaktinhemmer, keine Stillpause, kein Abstillen!
Eine deutliche Besserung sollte innerhalb der ersten 24 Stunden, spätestens nach 48 Stunden eintreten. Wenn dies nicht der Fall ist oder hohes Fieber auftritt, ist der Übergang zur Mastitis erreicht und eine ärztliche Konsultation ist notwendig.
Wir unterscheiden heute zwischen akuten ("klassischen") Mastitiden mit Entzündungszeichen, die größtenteils durch eine Infektion mit toxinbildenden Bakterien (meist Staph. aureus) verursacht werden, und sogenannten "subakuten" Mastitiden, bei denen koagulase-negative Bakterien die Überhand gewonnen haben. Diese Keime bilden keine Toxine aus, daher fehlen die typischen Entzündungszeichen.
(Lauwers/Swisher, 2021:419; Walker, 2023:523; AMB-Protokoll #36, 2022)
Die akute Mastitis kann infektionsbedingt durch Eintritt von Keimen in die Brust oder stauungsbedingt durch Behinderung des effektiven Milchflusses entstehen.
Es gelten diesselben präventiven Maßnahmen wie im Abschnitt "Milchstau" aufgeführt. Die beste Prävention liegt in der Vermeidung von Milchstau und wunden Mamillen.
Wenn offene Wunden an der Mamille vorliegen, ist unbedingt auf gute Handhygiene und ein adäquates Wundmanagement zu achten!
Zum Weiterlesen:
Ursachenforschung ist wichtig, um eine adäquate Behandlung einzuleiten und Rezidive zu verhindern.
Abstillen ist nicht indiziert und kann die Situation dramatisch verschlimmern! Zugleich erhöht sich dadurch das Risiko für eine nachfolgende Abszessbildung.
KONSERVATIVE MAßNAHMEN:
Normalerweise ist nur eine Brust betroffen. Früher wurde in der Literatur auf den speziellen Fall der beidseitigen, gleichzeitig auftretenden Masitits (sehr selten!) hingewiesen. Die aktuelle Literatur seit 2021 unterscheidet hier nicht mehr in der Behandlung.
Somit ist die frühere Empfehlung zur Stillpause und pasteurisierung der Muttermilch überflüssig.
ANTIBIOSE:
Falls nach 12 - 24 Stunden unter konservativen Maßnahmen keine deutliche Besserung eintritt, ist von einer bakteriellen Mastitis auszugehen und ein stillverträgliches Antibiotikum in ausreichender Dosierung und Dauer ist indiziert. Bei Müttern mit sehr heftigen Symptomen und plötzlich sehr hohem Fieber kann auch direkt mit der Antibiose begonnen werden.
Auch bei rezidivierenden Verläufen darf die Antibiose nicht verzögert werden.
Geeignet sind stillverträgliche Antibiotika:
• In der Literatur (Lawrence, 2022:586; Walker, 2023:525, ABM-Protokoll #36, 2022) wird empfohlen, als Mittel der 1. Wahl i.v. Dicloxacillin oder Flucloxacillin zu verwenden (Dosierungen siehe ABM-Protokoll #36)
• Ebenso möglich: Cephalosporine, z.B. Cefalex oder Cefuroxim (Core Curriculum, 2023/2024:451) – gute orale Verfügbarkeit
• Ebenso möglich: Amoxicillin + Clavulansäure (Wambach/Spencer, 2021:285)
• Bei Penicillin-Allergie sind auch Erythromycin oder die oben genannten Cephalosporine möglich
• Wenn ein MRSA-Keim vorliegt (Methicillin-resistenter Staph. aureus), sollte Clindamycin oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) verwendet werden
Wichtig: Eine ausreichend lange Antibiose (mind. 10 - 14 Tage) ist notwendig, um die Gefahr von Rezidiven zu minimieren und somit auch dem Risiko für einen Brustabszess vorzubeugen.
Bei schweren Verläufen kann ein klinischer Aufenthalt mit i.v.-Antibiose erforderlich sein. Dazu sollte das Baby selbstverständlich mit aufgenommen- und die Mutter beim Weiterstillen unterstützt werden.
Die ABM (Acadamy of Breastfeeding Medicine) hat 2021 ein neues Protokoll zum Schutz des Stillens während eines Klinikaufenthalts von Mutter oder Kind heraus gegeben. Lesen Sie dazu mehr in unserer Anlage zum → EISL-Newsletter von Oktober 2021.
Unbedingt beachten: Gesunde Kinder können uneingeschränkt weitergestillt werden, es bestehen keine Bedenken bezüglich einer bakteriellen Belastung der Milch. Da jedoch der Natrium-Gehalt unter der Mastitis stark ansteigt, kann sich der Geschmack der Milch verändern.
Eine Besserung wird innerhalb von 48 h erwartet (sonst Milchkultur anlegen und wenn nötig Antibiose umstellen). Bei rezidivierenden Mastitiden sollte vor erneuter Anitbiose getestet werden, gegen welche Antibiotika die Bakterien in der Muttermilch empfindlich sind.
Eine routinemäßige Muttermilchkultur ist nur bei kleinen Frühchen oder kranken Kindern sinnvoll, da in diesem Fall bei hohen Keimzahlen oder Problemkeimen in Einzelfällen über eine Stillpause oder das Pasteurisieren der Milch nachgedacht wird.
(Wambach/Spencer, 2021:285; Lawrence, 2022:586; Walker, 2023:425; ABM-Protokoll #36, 2022)
PROBIOTIKA:
Die Datenlage zum Einsatz von Probiotika ist derzeit noch gemischt. Ein systematisches Review (Barker et al., 2020) kommt zum Ergebnis, dass Probiotika sowohl zur Behandlung als auch zur Prävention von Mastitiden eingesetzt werden können, dass aber derzeit noch keine starke Empfehlung dafür ausgesprochen werden kann, weil die vorhandenen Studien noch nicht ausreichend dafür sind. Wenn Probiotika eingesetzt werden, sollte das Präparat in jedem Fall die beiden Stämme Limosilactobacillus fermentum (früher „Lactobacillus fermentum“) und Ligilactobacillus salivarius (früher „Lactobacillus salivarius“) enthalten.
Z.B. Flora-21 Kulturen Komplex von Natural Elements, Probiona von Natur Love Kulturenkomplex Kapseln, Kijimea® K53; Stand Februar 2023
In den letzten Jahren kristallisierte sich mehr und mehr heraus, dass es sich bei der in der Vergangenheit häufig als "Soor der Milchgänge" interpretierten Mastitis (auch bezeichnet als "Soormastitis"), nach heutigen Erkentnissen tatsächlich um eine chronische Dysbiose des Mikrobioms der Brust handelt, die zu einer bakteriellen Mischinfektion führen kann. Dabei fehlen die klassischen Symptome einer Entzündung (Rötung, Überwärmung) oder Allgemeinsymtome (Fieber, Krankheitsgefühl). Statt dessen zeigen sich spezifische lokale Symptome, wie z.B. brennende, stechende Schmerzen in der Brust.
Durch eine Dysbiose der Brustdrüse (Mammary-Dysbiosis) wird das Wachstum von pathogenen Keimen verstärkt und die Entstehung von Mastitiden begünstigt.
Sogenannte subakute Mastitiden werden typischerweise durch koagulase-negative Bakterien wie z.B. Staph. epidermis oder Strept. salivarius verursacht (ABM, 2022). Diese produzieren im Gegensatz zu Staph. aureus keine Toxine (welche für die lokalen Entzündungszeichen der klassischen Mastitis verantwortlich sind). Die aus der Verdickung des Biofilms resultierende Verengung des Lumens übt Druck auf das umliegende Epithel aus, was zu den charakteristischen stechenden und brennenden Schmerzen führt.
Wie bereits seit vielen Jahren bekannt, gibt es eine Migration von Lymphzellen aus der Lunge und dem Darm in die Brustdrüse (früher manchmal als "bronchiomammäre" bzw. "enteromammäre Leitungsbahnen" bezeichnet). Dies beeinflusst die immunologische Zusammensetzung der Muttermilch. Ebenso hat das Mikrobiom von Lunge und Darm auf diese Weise Einfluss auf das Mikrobiom der Brustdrüse. Es ist interindividuell variabel und verändert sich auch im Verlauf der Laktation. Einfluss haben außerdem der Geburtsmodus, das mütterliche Gewicht und die Ernährung der Mutter.
In jüngster Zeit mehren sich wissenschaftliche Studien, die zeigen, dass auch die Einnahme von Probiotika Einfluss auf das Mikrobiom der Brust nimmt. Dies könnte künftig einen vielversprechenden Ansatz in der Therapie von Mastitiden, Brustschmerzen und rezidivierenden Problemen darstellen. Darüber hinaus können sie zur Unterstützung des natürlichen Mikobioms in der Brust eingesetzt werden.
Ebenso sind in der Literatur die positiven Auswirkungen langkettiger Fettsäuren (insbesondere Omega-3-Fettsäuren – z.B. Leinöl) auf dieBrustgesundheit beschrieben. Eine gesunde Ernährung sowie die zusätzliche Einnahme von LC-PUFAs (z.B. in Form von Nachtkerzenöl – vorrangig Omega-6-Fettsäuren) könnten unterstützend wirken.
Maßnahmen:
• Bei Stauung regelmäßige Entlastung der Brust, ausreichend häufiges und ausreichend langes Stillen mit korrekter Anlegetechnik
• Probiotika und LC-PUFAs als Versuch, die Dysbiose aufzuheben
• Schmerzmedikation bei Bedarf
• In der Literatur beschrieben (allerdings noch wenig Evidenz für die Verwendung an der Brust):
– Anwendung von Bakteriocinen wie z.B. Nisin (ein Produkt von Lactococcus lactis), als Lösung auf Mamille und Areola aufgetragen (Walker, 2023:526f). Bakteriocine werden in der Nahrungsmittelindustrie und Milchwirtschaft schon seit längerem verwendet.
– Curcumin-Creme (stark anti-entzündlich) (Walker, 2023:527)
Wann ist die Behandlung mit einem Antibiotikum angemessen?
– Wenn die Schmerzen sehr stark sind oder zunehmen
– Wenn schon über längere Zeit verschiedene Therapien ausprobiert wurden
– Bei unzureichendem Behandlungserfolg mit Probiotika
Antibiose:
– Clindamycin (1. Wahl) für 10 - 14 Tage (ABM-Protokoll # 36, 2022; Lawrence 2022:586)
– Dicloxacillin oder Flucloxacillin 10 - 14 Tage (ABM-Protokoll # 36, 2022; Walker, 2023:525)
– Cephalexin mindestens 10 - 14 Tage (ABM-Protokoll # 36, 2022; Core Curriculum, 2019:326)
– Erythromycin, niedrig dosiert über mehrere Wochen
– Vancomycin bei MRSA
– Erste Informationen bei Kombination von Mammary Dysbiose mit MRSA und Milkblister:
Daptomycin, Dalbavancin (1-2 Dosen i.v.)
Die Diagnose Subakute Mastitis sollte mittels mikrobiologischer Analyse gestellt werden. Leider fehlen nach wie vor standartisierte Protokolle für die Sammlung, Lagerung und Analyse der Milchproben. Weiteres werden involvierte Mikroorganismen in der Regel nicht als pathogen eingestuft.
Daher erfolgt der Einsatz eines Antibiotikums meist aufgrund der Symptome. Parallel dazu kann es sinnvoll sein, vor der Antibiotikagabe eine Milchprobe einzuschicken und ein Antibiogramm erstellen zu lassen. Wenn die Ergebnisse vorliegen, kann bei Bedarf die Behandlung geändert werden.
Für Abnahme einer Milchkultur empfiehlt sich folgende Vorgehensweise:
1. Reinigung von Mamille und Areola: Es werden in der Literatur zwei Optionen beschrieben: Auftragen einer antiseptischen Lösung oder Waschen mit warmem Seifenwasser und Trocknen an der Luft. Es existieren keine Daten dazu, welche Methode besser geeignet ist, um die Hautkeime zu entfernen und gleichzeitig die empfindliche Haut von Mamille und Areola nicht zu beschädigen.
2. Handgewinnung von Muttermilch unter Verwendung von sterilen Handschuhen
3. Sammlung von ca. 5 – 10 ml Muttermilch in einem sterilen Behälter
4. Die Mamille sollte den Behälter nicht berühren
5. Einsendung ins Labor zur Keimbestimmung und zur Bestimmung von Resistenzen
Das Mammary Constriction Syndrom entsteht vermutlich durch Verspannungen der Brustmuskuslatur. Betroffene Frauen verspüren Schmerzen nach dem Stillen (Stechen - Brennen - "wie Feuer" - "wie Scherben") und haben Schmerzen im Schulter- Nackenbereich.
Behandelt wird das Mammary Constriction Syndrom durch:
- Dehnen, Strecken, Bewegung
- Massagen
- Osteopathie
Wir berichteten über dieses Phänomen bereits in unserer → Anlage zum Newsletter von Oktober 2014, lesen Sie dazu die erste Seite des PDFs.
Im Juni 2023 hielt Gabi Andres, IBCLC, einen Vortrag auf unserem EISL-Kongress in München. Ihre Folien hat sie im Anschluss freundlicherweise zur Verfügung gestellt:
Die Entwicklung eines Brustabszess ist im Allgemeinen die Folge von zu spät einsetzender, unzureichender oder falscher Therapie einer Mastitis (beispielsweise fehlendes häufiges Anlegen, unsachgemäße Brustmassage) (Walker, 2023:528). Darüber hinaus zählen wunde, offene Mamillen zu den weiteren Risikofaktoren. Häufig zeigt sich nach vorangegangener Mastitis ein roter Fleck auf der Brust oder eine feste/ fluktuierend ödematöse Stelle, die auch nach dem Anlegen nicht verschwindet (meist ohne weitere Entzündungszeichen wie Fieber).
Ein Abszess entsteht durch absterbende Zellen, die eine Pseudokapsel (ein mit Eiter gefüllter Hohlraum) bilden. Dieser abgekapselte Bereich steht normalerweise nicht in Verbindung mit dem Drüsengewebe oder den Milchgängen. Die Diagnose wird durch eine Ultraschalluntersuchung gesichert.
(Walker, 2023:528f; ABM-Protokoll #36, 2022; Lawrence, 2022:586f)
Differentialdiagnosen:
Die Galaktozele ist eine zystenartige Ausstülpung eines Milchgangs, in dem sich bei Stauung Milch sammelt. Wenn diese sehr groß wird oder Beschwerden verursacht, kann sie punktiert oder chirurgis mit einer Drainage für 3 – 5 Tage versorgt werden (Lawrence, 2022:586f).
Manchmal maskiert ein vermeintlicher Abszess die Entwicklung eines Mammacarzinoms, zudem sind auch andere Brusterkrankungen, die nicht mit der Laktation in Zusammenhang stehen, jederzeit möglich. Jeder persistierende Knoten in der Brust muss auch während der Stillzeit abgeklärt werden.
Beachten Sie dazu auch die folgenden beiden Artikel:
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