Milchstau, Mastitis und Abszess

Milchstau oder Mastitis gehören zu den häufigsten Problemen in der Stillzeit und führen aufgrund der belastenden und schmerzhaften Erfahrung vermehrt zu frühem Abstillen. Daher ist es besonders wichtig, schnelle und effektive Maßnahmen zu ergreifen und die Mutter in dieser Phase einfühlsam zu unterstützen.

Wichtig für Mütter zu wissen: Das Weiterstillen in der akuten Phase gehört zu den wichtigsten therapeutischen Maßnahmen und ist unproblematisch für das Kind. Eventuell notwendige Medikamente können so gewählt werden, dass sie stillverträglich sind.

Wenn Brustprobleme wie Milchstau oder Mastitis auftreten, äußern Frauen oft den Wunsch nach einem raschen Abstillen. Während der akuten Krise wäre Abstillen allerdings kontraindiziert und würde die Situation verschlimmern. Die Mutter benötigt daher Unterstützung beim Überwinden der Krise und zugleich die Gewissheit, dass sie nach Abklingen der Mastitis fachlich kompetent beim Abstillen begleitet und unterstützt wird, sofern sie noch immer den Wunsch danach haben sollte.

Milchstau

Ein Milchstau kann als lokal begrenzte Stelle oder als Schwellung und Rötung einer ganzen Brust auftreten.

Typischerweise ist der Stau die Folge von ineffektivem oder zu seltenem Entleeren der Brust. Wenn die Brust insgesamt betroffen ist, wird in der englischen Literatur meist von "milk stasis" oder "engorgement" gesprochen.
Wenn der Stau nur lokal begrenzt auftritt, kann die Ursache auch darin liegen, dass ein bestimmtes Brustareal nicht entleert wird, weil ein Milchgang überhäutet oder verstopft ist. Im Englischen werden für diese Form des Milchstaus entsprechend die Begriffe "milk blister" oder "plugged duct" verwendet.

Ein Milchstau kann in allen Phasen der Stillzeit auftreten. Eine Stillpause oder gar ein Abstillen sind kontraindiziert, die Situation würde nur schlimmer! Dass die Milch ins Fließen kommt, ist wichtiger Teil der Therapie.

Symptome

Druckempfindliche Resistenzen, evtl. lokal begrenzte Verhärtungen in verschiedenen Bereichen der Brust, besonders häufig im oberen, äußeren Quadranten
Die Brust ist fest bis hart, die Mamillen verflachen
Mäßige, diffuse oder umschriebene Rötung, Überwärmung
Eventuell erhöhte Temperatur oder Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl
Erschwerter Milchspendereflex durch Schmerzen und Stauung

Ursachen

Mangelnde Entleerung der Brust durch zu seltenes oder ineffektives Saugen, inkorrekte Anlegetechnik
Stress, Erschöpfung, Schmerzen ⇒ Erschwerter Milchspendereflex (insbesondere wenn Frauen häufig wiederkehrend Milchstau haben, sollte hier genauer hingesehen werden)
Zu starke Milchbildung, manchmal verursacht durch zusätzliches oder exzessives Pumpen
Milchgangsüberhäutung oder verstopfter Milchgang durch "Milchpfropfen"
Stoß- oder Druckeinwirkung, Verletzung mit Hämatombildung

Prävention

Gute Stillposition: zu Beginn Intuitives Stillen, Rückenhaltung, modifizierte Wiegehaltung und Stillen im Liegen als erste Wahl. Später verwenden viele Frauen auch ist auch die Wiegehaltung
Korrektes Anlegen: Brust wird effektiv gefasst, viel Brustgewebe im Mund des Kindes ⇒ gute Entleerung und Prävention für wunde Mamillen
Unlimitiertes Stillen nach Bedarf, häufiger und ausgedehnter Körperkontakt zwischen Mutter und Kind
Beachten der frühen Stillzeichen, bei Bedarf Wecken eines schläfrigen Babys
Immer wieder Ruhepausen für die Mutter, auch gemeinsam mit dem Baby

Therapie

Oxytocinsteigernde Brustmassage vor dem Anlegen, während des Stillens kann weiterhin sanft massiert werden (bei lokalen Verhärtungen typischerweise kreisende Bewegungen auf oder vor der verhärteten Stelle)
Häufiges Entleeren der Brust durch das Baby, ggf. schläfriges Baby wecken
Korrektes Anlegen überprüfen, evtl. Unterkiefer des Babys in Richtung des betroffenen Areals ausrichten/ Stillposition verändern
Bei Bedarf vor dem Stillen Mamille vorformen durch manuelle Stimulation (RPS-Methode) oder mit Hilfsmitteln, damit die Brust für das Baby leichter zu erfassen ist
Unter Umständen Handentleerung oder Unterstützung durch eine Milchpumpe, bei Bedarf auch zusätzlich nach dem Stillen bei unzureichender Entleerung durch das Baby
Viel Ruhe und Entspannung, möglichst Bettruhe
Vor dem Stillen feuchte Wärme (warme Kompressen, Dusche), wenn es der Mutter angenehm ist
Vor dem Stillen Überhäutungen/Bläschen mit warmer Kompresse oder mit Öl-Kompresse einige Zeit aufweichen, unter Umständen auch eröffnen
Kälteanwendung nach dem Stillen für ca. 20 Minuten, wenn es der Mutter angenehm ist (kalte Wickel, Cold-Pack aus dem Kühlschrank, Kraut- oder Quarkwickel - alles nur Kühlschranktemperatur, keine Anwendung von Gefriergut, keine Alkoholumschläge!)
Bei Bedarf stillverträgliche Schmerzmittel (Ibuprofen, Paracetamol)
Bei wiederkehrenden lokalen Verhärtungen: Vitamin C als Tagesdosis, Lecithin 3x1200mg/Tag, wenig tierische Fette, Koffein/Teein meiden

UNBEDINGT BEACHTEN

• Keine Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr!
• Keine Prolaktinhemmer, keine Stillpause, kein Abstillen!

Eine deutliche Besserung sollte innerhalb der ersten 24 Stunden, spätestens nach 48 Stunden eintreten. Wenn dies nicht der Fall ist oder hohes Fieber auftritt, ist der Übergang zur Mastitis erreicht und eine ärztliche Konsultation ist notwendig.

Lokaler Milchstau, evtl. durch Druck auf das Gewebe – © K. Frischknecht
Verstopfter Milchgang – © R. Merkelbach

Mastitis

Eine Mastitis kann infektionsbedingt durch Eintritt von Keimen in die Brust oder stauungsbedingt durch Behinderung des effektiven Milchflusses oder durch ineffektive Brustentleerung entstehen. Wunde, offene Mamillen begünstigen den Eintritt von Keimen und führen häufiger zu einer bakteriellen Mastitits. In 90% der Fälle ist Staphylokokkus aureus der verursachende Erreger, in ca. 10% Streptokokken und andere Keime.

Die seit 2013 in Deutschland existierende AWMF-Leitlinie befindet sich derzeit in Überarbeitung. Hier finden Sie noch den Link zum Original: → AWMF-S3-Leitlinie "Therapie entzündlicher Brusterkrankungen in der Stillzeit"

Risikofaktoren

Eine Mastitis entwickelt sich selten ohne vorher bestehende Problematik. Sie wird begünstigt durch:

wunde Mamillen und deren inadäquate Behandlung
verstärkte Intiale Brustdrüsenschwellung ("Milcheinschuss") und deren ineffektive Behandlung
ineffektiv behandelter Milchstau, vorangegangene Mastitiden (Gefahr von Rezidiven)
Hypergalaktie
inkorrekte Anwendung von Stillhütchen, Pumpen oder anderen Hilfsmitteln
Brust-Trauma, strukturelle Probleme der Brust (Anomalien, Zysten, Z.n. Brust-Operationen etc.)
Erschöpfung, Stress, niedriger Immunstatus
Fehlende Hygiene (Handhygiene in der Klinik! insbesondere bei offenen Mamillen)

Symptome

Starke Schwellung, harte Brust
In der Regel scharf begrenzte Rötung des betroffenen Gebiets, bei länger andauernder Entzündung typische Orangenhaut (Achtung Differentialdiagnose: Orangenhaut kann auch ein Hinweis auf Mamma-Ca sein – bei atypischem Verlauf/ fehlender Besserung unter Antibiose immer Abklärung!)
In schweren Fällen deutliches Infiltrat tastbar, starke Rötung, sehr berührungsempfindlich. Besonders häufig ist der obere äußere Quadrant befallen.
Grippeähnliche Symptome, Kopf- und Gliederschmerzen
Starke Schmerzen, schlechter Allgemeinzustand der Mutter
Meist schnell ansteigendes hohes Fieber, Schüttelfrost

Prävention

Es gelten diesselben präventiven Maßnahmen wie unter "Milchstau". Die beste Prävention liegt in der Vermeidung von Milchstau und wunden Mamillen.
Wenn offene Wunden an der Mamille vorliegen, ist unbedingt auf gute Handhygiene und ein adäquates Wundmanagement zu achten (Reinigung ⇒ Abdeckung ⇒ Entlastung, siehe dazu auch unsere Fachseite → Wunde Mamillen)

Therapie

Ursachenforschung ist wichtig, um eine adäquate Behandlung einzuleiten und Rezidive zu verhindern.

Abstillen ist nicht indiziert und kann die Situation dramatisch verschlimmern! Zugleich erhöht sich dadurch das Risiko für eine nachfolgende Abszessbildung.

Maßnahmen:

Häufiges Entleeren der Brust durch das Baby, spätestens alle 2 - 3 Stunden – ggf. schläfriges Baby wecken
Wenn nötig, Entleerung der Brust auch mit der Hand oder einer Milchpumpe – evtl. auch zusätzlich nach dem Stillen, wenn die Brust durch das Baby nicht ausreichend entleert wurde
Wenn die Ursache nicht wirksam behoben wird, kann sich eine Mastitis verschlimmern oder rezidivierend verlaufen, u.U. trotz Antibiose
Durch die Stauung besteht die Gefahr des Rückgangs der Milchbildung, daher trägt häufiges Stillen auch zum Erhalt der Milchproduktion für die Zeit nach der Krise bei
Strenge Bettruhe, möglichst viel Hautkontakt mit dem Baby, ausreichend Trinken (insbesondere bei hohem Fieber)
Bei starken Schmerzen ist ein stillverträgliches Analgetikum indiziert (Ibuprofen, Paracetamol) - zugleich entzündungshemmende und abschwellende Wirkung
Gesunde Kinder können normalerweise uneingeschränkt weitergestillt werden, es bestehen keine Bedenken bezüglich einer bakteriellen Belastung der Milch. Da jedoch der Na-Gehalt unter der Mastitis stark ansteigt, kann sich der Geschmack der Milch verändern.
Bei rezidivierenden Mastitiden ist der Einsatz von Probiotika zu überlegen, um das natürliche Mikrobiom der Brust zu unterstützen

Normalerweise ist nur eine Brust betroffen. Bei einer beidseitigen, gleichzeitig auftretenden Mastitis (sehr selten!) sind in der Regel ß-hämolysierende Streptokokken sowie Staphylokokkus aureus und Haemophilus influenzae, die vom Kind auf die Mutter übertragen werden, verantwortlich. Für diesen speziellen Fall wird in in der Literaur immer wieder eine Stillpause von 24 - 48 Stunden empfohlen - in der Praxis sollte eine Absprache mit dem behandelnden Kinderarzt stattfinden. Die Mutter muss in jedem Fall antibiotisch behandelt werden, über eine Mitbehandlung des Kindes entscheidet der Kinderarzt.
Falls eine Stillpause empfohlen wird und die Möglichkeit zur Pasteurisierung besteht, kann die Muttermilch pasteurisiert verfüttert werden.

ANTIBIOSE

Falls nach 12 - 24 Stunden unter konservativen Maßnahmen keine deutliche Besserung eintritt, ist von einer bakteriellen Mastitis auszugehen und ein stillverträgliches Antibiotikum in ausreichender Dosierung und Dauer ist indiziert. Bei Müttern mit sehr heftigen Symptomen und plötzlich sehr hohem Fieber kann auch direkt mit der Antibiose begonnen werden.

Auch bei rezidivierenden Verläufen darf die Antibiose nicht verzögert werden.

Geeignet sind stillverträgliche Staphylokokken-wirksame Antibiotika, Mittel der 1. Wahl sind Cephalosporine. Bei Verdacht auf Streptokokken kommt auch Penicillin in Frage. Eine ausreichend lange Antibiose (10 - 14 Tage) ist notwendig, um die Gefahr von Rezidiven zu minimieren und somit auch dem Risiko für einen Brustabszess vorzubeugen.

Bei schweren Verläufen kann ein klinischer Aufenthalt mit i.v.-Antibiose erforderlich sein.

Mastitis als Folge der infizierten, offenen Mamille – © G. Nindl
Orangenhaut bei Mastitis – © Ch. Marmet

Subakute Masitis (SAM) oder Laktationsmastalgie

In den letzten Jahren kristallisiert sich mehr und mehr heraus, dass es eine besondere Form der Mastitis zu geben scheint, die in der Vergangenheit häufig als "Soor der Milchgänge" interpretiert wurde (auch bezeichnet als "Soormastitis").
Mit heutigen Erkenntnissen wird klarer, wie die Symptome zustande kommen und dass es sich tatsächlich um eine bakterielle Misch-Infektion handelt, die durch die speziell vorliegenden Erreger keine klassischen Entzündungssymptome (Rötung, Überwärmung) oder Allgemeinsymptome (Fieber, Krankheitsgefühlt) verursacht, sondern spezifische lokale Symptome zeigt.

Typische klinische Symptome:

• Tiefe stechende oder brennende Schmerzen in der Brust, teilweise in die Achselhöhle oder den Rücken ausstrahlend
• Symptome während oder auch nach dem Stillen, oft beginnend mit dem Einsetzen des Milchspendereflexes
• Mit oder ohne Symptome eines oberflächlichen Brustsoors (siehe dazu auch unsere Fachseite → Brustsoor in der Stillzeit)

Die Pathogenese der subakuten Mastitis erklärt sich durch die Fähigkeit der beteiligten Mikroorganismen, einen Biofilm in den Milchgängen der Brust zu produzieren (typischerweise koagulase-negative Staphylokokken, vor allem Staphylococcus epidermidis und andere bakterielle Erreger wie Streptococcus mitis und Streptococcus salivarius, Corynebakterien und Enterokokken). Durch die Entzündung des Epithels und die Verengung des Lumens der Milchgänge werden die stechenden Schmerzen verursacht - insbesondere während des Milchspendereflexes kommt es intraalveolär zu einem vermehrten Druck auf das entzündete Epithel.
Durch die fortschreitende Einengung und folgende Blockierung der Milchgänge kann es sekundär zu Milchstau und einer Reduktion des Milchvolumens kommen.

Inzwischen ist nachgewiesen, dass auch Candida albicans in gemischten Biofilmen mit Bakterien gemeinsam vorliegen kann, aber nicht die primäre Ursache der Beschwerden ist.

Nach Schätzungen sind ca. 10% aller stillenden Frauen zeitweise von einer solchen Symptomatik betroffen.

MIKROBIOM DER BRUST

Enteromammäre Leitungsbahnen verbinden die Brustdrüse mit dem mütterlichen Darm, wodurch die Zusammensetzung der Muttermilch beeinflusst wird, wie bereits seit Jahren klar ist. Das Mikrobiom des Darms hat auf diese Weise ebenfalls Einfluss auf das Mikrobiom der Brustdrüse. Es ist interindividuell variabel und verändert sich auch im Verlauf der Laktation. Einfluss haben auch der Geburtsmodus, das mütterliche Gewicht, die Ernährung und offenbar auch die Einnahme von Probiotika.

Probiotika sind derzeit Gegenstand zahlreicher wissenschaftlicher Untersuchungen und könnten künftig einen vielversprechenden Ansatz in der Therapie von Mastitiden, Brustschmerzen und rezidivierenden Problemen bieten.
Darüber hinaus könnten sie zur Unterstützung des natürlichen Mikobioms in der Brust eingesetzt werden.

Vorgehensweise bei Verdacht auf subakute Mastitis

Differentialdiagnostik! Ausschluss und Therapie anderer Ursachen für die Schmerzen in der Brust, insbesondere Ausschluss eines Vasospasmus
Empathische und wertschätzende Begleitung, gerade auch vor dem Hintergrund dass man "nichts sieht"
Obwohl der Einsatz von Probiotika derzeit (noch) nicht in den Leitlinien verankert ist, gibt es deutliche Hinweise, dass das Mikrobiom der Brustdrüse positiv beeinflusst und damit die Schmerzen verringert werden können (z.B. Mam-Biotic®, Multiflora®, Omniflora®). Ebenso sind in der Literatur positive Auswirkungen langkettiger Fettsäuren auf die Brustgesundheit beschrieben – gesunde Ernährung und z.B. Einnahme von Nachtkerzenöl können unterstützend wirken.
Wenn die Schmerzen sehr stark sind, zunehmen oder schon längere Zeit andere Therapien erfolglos ausprobiert wurden: nach der Diagnose mittels geeigneter mikrobiologischer Analyse einer Muttermilchprobe (inkl. Antibiogramm) gezielte antimikrobielle Therapie (Antibiose): Clindamycin für 14 Tage (Lawrence, 2016), Cephalexin mind. 14 Tage (ABM-Protokoll Nr. 4), Erythromycin niedrigdosiert über mehrere Wochen (ABM-Protokoll Nr. 26)

Abszess

Die Entwicklung eines Brustabszess ist im Allgemeinen die Folge von zu spät einsetzender, unzureichender oder falscher Therapie einer Mastitis (beispielsweise fehlende Entleerung, unsachgemäße "Brustmassage" zur Entleerung eines Milchstaus). Wunde Mamillen und unzureichende Entleerung zählen zu den weiteren Risikofaktoren. Häufig zeigt eine vorangegangene Mastitis einen atypischen Verlauf ohne Fieber, mit rezidivierenden oder anhaltenden "roten Flecken" auf der Brust.

Der Abszess, ein mit Eiter gefüllter Hohlraum, steht nicht in Verbindung mit dem Drüsengewebe und den Milchgängen. Die Diagnose wird durch eine Ultraschalluntersuchung gesichert.

Kennzeichen

Verhärtete Stelle ("Knoten"), die sich beim Stillen nicht verändert
Persistierende lokale Entzündungszeichen
Abgekapselte Gewebseinschmelzung
Zunehmender Druckschmerz
Fieber kann auftreten, aber auch ohne Fieber kann sich ein Abszess entwickeln
Häufig rezidivierende Milchstaus und/oder lang anhaltende wunde Mamillen in der Anamnese

Therapie

Eröffnung des Abszesses: sonographisch gesteuerte Punktion, das Punktat sollte bakteriologisch untersucht werden, um die passende Antibiose auszuwählen. Die Punktion muss mehrfach wiederholt werden, durchschnittlich 1 - 4 Mal
Begleitende, ausreichend lange orale Antibiose als Standardtherapie
Eine Inzision wird nur durchgeführt, wenn unter o.g. Therapie eine klinische Verschlechterung bzw. keine Besserung eintritt, oder bei großen Abszessen. Die Schnittführung erfolgt möglichst weit entfernt von der Areola, um die regelmäßige Brustentleerung zu ermöglichen.
Inzision mit Gegeninzision (und Einlage einer Lasche) ist heute obsolet
Eine wirksame Schmerztherapie ist notwendig
Die Milch ist bakteriologisch unbedenklich und auch an der betroffenen Brust kann weitergestillt werden
Wenn der Schnitt nahe an der Areola gesetzt werden muss, wird bis zum Ausgranulieren der Abszesshöhle (ca. 4 - 6 Tage) nur an der gesunden Brust gestillt, die betroffene Seite wird sanft abgepumpt oder manuell entleert, bis das Stillen wieder möglich ist

Manchmal maskiert ein vermeintlicher Abszess die Entwicklung eines Mammacarzinoms, zudem sind auch andere Brusterkrankungen, die nicht mit der Laktation in Zusammenhang stehen, jederzeit möglich. Jeder persistierende Knoten in der Brust muss auch während der Stillzeit abgeklärt werden.